서식 1		연구시설·장비심의위원회 전문가 POOL 등록 신청서

부산형 지역혁신중심 대학지원체계(RISE) 연구시설·장비심의위원회 전문가 POOL 등록 신청서
성명						국가연구자번호
구분	산, 학, 연 중 택일					기술분야				①기초과학 ②생명 ③의약학 ④해양․우주․천문 ⑤에너지․환경 ⑥도시․건설․교통기⑦기계부품소재 ⑧정보전자통신 중 택일 (중복 선택 가능)
	기관 공동연구장비센터 관계자 여부 (O/X)
소속						직위
연락처(휴대폰)						이메일
학력	취득년월			취득학위	학교명			소재지		전공계열		세부전공
	2000-2			학사
				석사
				박사
연구시설장비 평가 경력	최근 5년 이내에 연구시설·장비 도입 및 관리 평가에 참여한 적이 있으면 기재하여 주시기 바랍니다. (해당기간 : 2020. 1. 1. 이후)
	연번	참여기간			주관부처명			평가명				전문기관
	1	2023-05~2023-06
	2
	3
사업 또는 산학협력활동 수행 경력	최근 5년 이내에 교육부 또는 타 기관 대학 재정지원사업 참여 경험 또는 산학협력활동 수행 경력이 있으면 기재하여 주시기 바랍니다. (해당기간 : 2020. 1. 1. 이후)
	연번		참여기간		주관부처(기관)명			사업명					연구책임자 여부
	1		2023-05~2024-06										O / X
	2												O / X
	3												O / X
장비 운용 관련 분야 실무경력	관련 전문분야 실무 경력이 있으면 기재하여 주시기 바랍니다.
	연번		기간		소속기관명			직위	주요 업무경력
	1		2010-05~2025-06
	2
	3
전문자격 보유 현황 ※ 선정 시 추후 증빙 첨부 필수	보유하고 있는 전문 자격이 있으면 기재하여 주시기 바랍니다.
	연번		자격명				자격취득일				발급처
	1						0000-00-00
	2
	3
본인은 상기 기재사항에 대해 허위사실 또는 누락사항이 없음을 확인하였으며 향후 허위 사실이 확인될 경우 부산광역시 지역혁신중심 대학지원체계(RISE) 연구시설·장비심의 위원회 POOL에서 제외될 수 있음에 동의합니다. 2025년 월 일 신청인 : (서명) 부산라이즈혁신원장 귀하

< 작성 안내 > 제출 시 삭제필요

· 기재한 내용과 관련된 증빙 선정 시 추후 제출필요.

· 기재할 내용이 여러 개인 경우 대표실적 위주로 최대 3개까지 작성(필요시 칸 추가하여 작성)

· 범부처통합연구지원시스템(IRIS)에서 국가연구자번호 발급 및 기재 필요

서식 2		개인정보 제공 및 활용 동의서

< 개인정보의 수집 · 이용 목적 >

ㅇ 부산라이즈혁신원에서 추진하는 사업 평가 및 자문 등을 위한 부산형 지역혁신중심 대학지원체계(RISE) 연구시설·장비 심의위원회 전문가 POOL 등록

< 개인정보 수집 항목 >

ㅇ 필수항목 : 성명, 생년월일, 연락처(사무실번호, 휴대전화번호 포함), 주소, 직장, 학력, 경력사항, 국가연구자번호, 자격증 보유현황, 논문실적 등

< 개인정보의 보유 및 이용 기간 >

ㅇ 수집된 개인정보는 보유 목적 외의 목적으로 이용 및 제공하지 않으며, 보유 목적에 따르더라도 업무수행에 필요한 최소한의 범위에 한하여 이용 및 제공합니다.

ㅇ 수집된 개인정보는 관계법령 등의 규정에 따라 기록·보존되고, 수집·이용 목적이 달성되면 지체없이 파기됩니다. 단, 다음의 정보에 대해서는 아래의 이유로 명시한 기간 동안 보존합니다.

⇒ 부산형 지역혁신중심 대학지원체계(RISE) 연구시설·장비 심의위원회 전문가 POOL 등록 신청서 및 보안각서

- 보존기간 : 5년

- 보존사유 : 소관 업무수행과 관련하여 공공기록물 관리에 관한 법률에서 정한 보유기간 동안 필요

< 동의를 거부할 권리가 있다는 사실과 동의 거부에 따른 불이익 내용 >

ㅇ 개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 부산형 지역혁신중심 대학지원체계(RISE) 연구시설·장비 심의위원회 전문가 POOL 등록에서 제외됩니다.

위 개인 정보 수집·이용에 동의하십니까?

□ 동의함                          □ 동의하지 않음

2025년    월    일

소속 :		성명 :		(서명, 날인)